抽　　样　　取　　证　　凭　　证

案号：　　字第　　　　　号（第　　　联）

被取证人姓名：―――――――年龄：――――――联系电话：――――――――――――

单位地址：――――――――――――――――――邮编：―――――――――――――

处罚机关地址：――――――――――――――――邮编：――――――――――――――

联系电话―――――――――――

因――――――――――――――――――――――――――――一案，需对你（单

位）在―――――――――――――――的下列物品抽样取证。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

序号

证　据　物　品　名　称

规　　格

数　量

调查人员签名：――――――――――――――证件号码：――――――――――――――

　　　　　　　――――――――――――――　　　　　―――――――――――――

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交　通　行　政　处　罚　机　关（印章）

　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

被取证人签名：

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